腹水是由于肝臟或非肝臟疾病導(dǎo)致腹腔內(nèi)積液過多。本文介紹了肝硬化腹水的病因、診斷、并發(fā)癥和治療。

目錄

• 什么是肝硬化？
• 什么是腹水？
• 腹水的病因有哪些？
• 如何診斷肝硬化相關(guān)腹水？
• 有哪些治療方法？
• 有哪些并發(fā)癥？
• 什么是難治性腹水？

介紹：肝臟具有許多重要功能，包括過濾血液、清除毒素、制造凝血所需的蛋白質(zhì)、產(chǎn)生消化脂肪的膽汁以及代謝藥物。肝硬化仍然是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。大多數(shù)情況下，肝硬化沒有癥狀，最終導(dǎo)致肝功能衰竭。只有三分之一的患病人群知道自己患有肝硬化。最近的研究表明，肝臟纖維化是一個持續(xù)的過程，早期肝硬化可能是可逆的。

什么是肝硬化？

肝硬化是由于肝臟長期受損而導(dǎo)致的肝臟組織瘢痕形成。瘢痕組織取代了健康的肝細(xì)胞，阻礙了正常的血液流動，從而阻止了肝細(xì)胞發(fā)揮正常功能。一旦肝功能受到影響，就會開始出現(xiàn)癥狀，這一階段稱為失代償性肝硬化。這種情況只會持續(xù)很長一段時間，平均需要十年。瘢痕形成是不可逆的，一旦肝硬化形成，我們需要評估它是代償性的還是失代償性的。在代償性肝硬化中，患者沒有癥狀。這對于決定特定患者的預(yù)后和治療方案至關(guān)重要。

什么是腹水？

腹水是腹部液體異常積聚，是肝硬化的重要并發(fā)癥之一，預(yù)后不良。肝臟血流變慢，就像肝硬化的情況一樣，靜脈靜水壓升高，導(dǎo)致門脈高壓癥的發(fā)生。腎臟持續(xù)的鈉、水潴留和淋巴漏會導(dǎo)致腹水。我們應(yīng)該區(qū)分肝硬化和非肝硬化腹水的原因，以便正確治療。

腹水的病因有哪些？

• 肝硬化相關(guān)疾?。ㄒ环N嚴(yán)重的肝臟疾病，通常由飲酒過量引起）
• 充血性心臟或腎衰竭
• 癌癥
• 丙型肝炎或乙型肝炎等慢性感染
• 肝靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓
• 胰腺炎
• 脂肪肝
• 心包炎

如何診斷肝硬化相關(guān)腹水？

腹水的癥狀通常因腹腔內(nèi)液體量而異。如果僅存在少量液體，患者可能沒有癥狀。通常在體格檢查或放射學(xué)檢查中檢測到液體。如果有大量液體，患者可能會出現(xiàn)腹脹、早飽、腹部疼痛和呼吸短促。應(yīng)根據(jù)以下情況進(jìn)行診斷：

1. 體格檢查：檢查是否有腹脹、腰部隆起、移動性濁音，以及“水坑征”。診斷肥胖者通常比較困難。
2. 放射學(xué)檢查 ：可以檢測到低至30毫升的液體，這在體檢中很難發(fā)現(xiàn)。腹部超聲或CT(計算機(jī)斷層掃描)掃描可能會有所幫助。多普勒超聲可以幫助評估肝血管是否阻塞。
3. 腹腔穿刺和腹水分析 ：如果非肝硬化患者出現(xiàn)腹水，診斷性腹腔穿刺和腹水分析可能必不可少。對于肝硬化患者，在出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒、腹痛或腦病時進(jìn)行診斷性腹水分析。對于無并發(fā)癥的肝硬化患者，腹水呈半透明和黃色。液體渾濁和混濁表明有感染。乳白色液體，通常稱為乳糜腹水，是由于胸導(dǎo)管損傷、肝硬化相關(guān)淋巴瘤引起的。如果懷疑有感染，我們還應(yīng)檢查細(xì)胞計數(shù)（分化）、白蛋白和腹水培養(yǎng)。這也有助于確定患者是否可能患上自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 (SBP)。有時，檢查乳糖脫氫酶水平、葡萄糖、淀粉酶、甘油三酯、膽紅素水平也會有所幫助。
4. 血清腹水白蛋白梯度 (SAAG) 用于評估門脈高壓癥的存在：其計算方法是從當(dāng)天獲得的血清白蛋白值中減去腹水白蛋白值。如果梯度高于1.1g/dL，則表明患者患有門脈高壓癥相關(guān)腹水。如果梯度低于1.1g/dL，則可能存在其他腹水原因，需要確定。

有哪些治療方法？

成功治療肝硬化腹水患者的目的是減少腹腔內(nèi)液體而不影響血管內(nèi)容量。盡量減少腹水可以改善腹部不適和呼吸困難，并減少感染相關(guān)發(fā)病的機(jī)會。一般來說，應(yīng)鼓勵所有肝硬化患者減少飲酒、非甾體抗炎藥 (NSAID) 和膳食鈉的使用。

建議患者每日攝入的鈉不超過2000毫克，如果是頑固性腹水，則應(yīng)減少至500毫克。更先進(jìn)的治療方法，如使用口服利尿劑、治療性穿刺放液、在肝功能保留的患者中放置經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù) (TIPS) 以及肝移植，取決于個體患者。

醫(yī)療管理：

中量腹水患者通過添加低劑量口服利尿劑可獲得良好改善。一線治療包括聯(lián)合使用螺內(nèi)酯和呋塞米。必須仔細(xì)監(jiān)測對利尿劑的反應(yīng)，以評估體重、血清鉀、血尿素氮 (BUN) 和肌酐水平的任何變化。當(dāng)患者在沒有水腫的情況下體重減輕超過0.5公斤，或在有水腫、低鈉血癥、高鉀血癥、腎功能不全、脫水或腦病的情況下體重減輕超過1公斤時，應(yīng)立即減少或停止使用利尿劑。

有哪些并發(fā)癥？

腹水會因攝入過多液體或鹽、惡性腫瘤、靜脈阻塞、進(jìn)行性肝病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎而惡化。其他并發(fā)癥包括疝氣、因腹水穿過膈肌通道而導(dǎo)致的胸腔積液、HRS-肝腎綜合征（晚期肝病患者腎衰竭的不明原因）。SBP的診斷依據(jù)是腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)大于每立方毫米250個細(xì)胞?？赏ㄟ^抗生素治療。之后，患者在第一次SBP發(fā)作后需要進(jìn)行抗生素預(yù)防。

什么是難治性腹水？

頑固性腹水發(fā)生在對高劑量利尿劑治療反應(yīng)不佳的患者身上。復(fù)發(fā)性腹水使一年內(nèi)的存活率降至50%。治療包括大容量腹水穿??刺 (LVP)、放置留置腹膜導(dǎo)管、TIPS放置和肝移植。

結(jié)論

晚期肝硬化腹水患者的治療始終以提供姑息治療為目標(biāo)。應(yīng)考慮為這些患者進(jìn)行肝移植。必須讓患者意識到酗酒問題，并鼓勵他們遵循均衡、低脂的飲食。

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