脊髓損傷 (SCI) 是一種毀滅性事件，可能對患者及其家人造成身體、社會心理和職業(yè)方面的影響。在美國，估計約有288,000人患有SCI引起的癥狀，最近的一項調(diào)查顯示SCI的年發(fā)病率約為每百萬人54例。在世界范圍內(nèi)，估計SCI的發(fā)病率在每年250,000–500,000人之間。大多數(shù)神經(jīng)再生療法都集中在治療急性或亞急性期的患者。在急性至亞急性期，可挽救的神經(jīng)元細胞可能仍然存在，膠質(zhì)瘢痕尚未形成。不幸的是，95% 的SCI患者處于損傷的慢性期。

盡管存在這種迫切需求，但開發(fā)有效治療慢性 SCI 的最大挑戰(zhàn)之一是損傷脊髓的抑制性微環(huán)境。SCI后，星形膠質(zhì)細胞激活、增殖并遷移到病灶周圍區(qū)域，在那里它們形成致密的交織過程網(wǎng)絡(luò)，并將硫酸軟骨素蛋白多糖 (CSPG) 沉積到細胞外基質(zhì)中。營養(yǎng)不良的軸突圍繞損傷震中，并被困在疤痕組織的致密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中。

各種細胞群可用于治療慢性SCI。同時，世界各地正在進行多項使用干細胞的臨床試驗 [ClinicalTrials.gov。在線提供：https?://www.clinicaltrials.gov。其中，外源性神經(jīng)干細胞 (NSC) 療法特別有前途，因為這些細胞有可能分化成所有三種神經(jīng)膠質(zhì)細胞譜系（即神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞和少突膠質(zhì)細胞），以再生神經(jīng)回路、使裸露的軸突再髓鞘化并提供營養(yǎng)支持的內(nèi)源性細胞。

本綜述總結(jié)了使用干細胞和其他聯(lián)合療法治療慢性脊髓損傷的臨床前和臨床研究的最新見解。

基于細胞的療法和干細胞的特性

在受損脊髓的病變處，構(gòu)成神經(jīng)回路的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞死亡，以及負責(zé)維持其功能的細胞丟失，是功能障礙的主要原因。脊髓損傷后細胞死亡的機制被描述為病變震中的初始壞死波，隨后通過壞死和細胞凋亡機制在鄰近組織中出現(xiàn)延遲階段的細胞死亡。干細胞由其自我更新能力和全能性來定義。多能干細胞分化成三個胚層的多能細胞。在SCI再生治療領(lǐng)域，成體干細胞相對于胚胎干細胞在倫理上具有重要優(yōu)勢，因為它們存在于成人、兒童和臍帶中?？梢栽诓黄茐呐咛サ那闆r下收獲它們。

NSCs、間充質(zhì)干細胞 (MSCs) 和從包括iPSC在內(nèi)的各種組織收獲的雪旺細胞的移植被報道為慢性 SCI 的細胞療法。

將細胞移植到受傷的脊髓中是治療慢性SCI的明顯策略，用于重新填充內(nèi)源性再生過程未補充的細胞。先前的報告顯示，移植細胞不僅通過重新填充細胞起作用，而且還通過將移植部位調(diào)節(jié)到更適宜的環(huán)境中，從而防止神經(jīng)細胞脫髓鞘和凋亡（圖2和圖3）。

源自移植干細胞的神經(jīng)元和中間神經(jīng)元在宿主神經(jīng)元和軸突之間形成新的突觸回路和連接。
移植干細胞分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子，改善實驗性 SCI 后的形態(tài)學(xué)和行為結(jié)果。
來自移植干細胞的少突膠質(zhì)細胞使受損的宿主軸突再髓鞘化。
再生和再髓鞘化的軸突通過受傷的病變并連接到由移植干細胞衍生的中間神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞支持的其他宿主神經(jīng)元。

于細胞的轉(zhuǎn)化療法已經(jīng)嘗試使用幾種類型的干細胞來誘導(dǎo)神經(jīng)軸突發(fā)芽或中和生長抑制因子。我們展示了正在進行的臨床試驗 [ClinicalTrials.gov。在線提供：https?://www.clinicaltrials.gov//目前針對表1中的慢性SCI和表2中鑒于其有希望的臨床前結(jié)果的未來臨床應(yīng)用的優(yōu)秀候選人。

表1.?目前正在進行的針對慢性SCI的臨床試驗和重要的已完成臨床試驗。

標(biāo)識符	研究題目	階段	受試者（參與者）	細胞療法	給藥途徑	組合
NCT03979742	用碳酸鋰或安慰劑將臍帶血細胞移植到受傷的脊髓中，然后進行運動訓(xùn)練	階段2	27	U 血液單核干細胞	移植到受傷的脊髓中	口服碳酸鋰 運動訓(xùn)練
NCT03521323	早期慢性脊髓損傷患者的UC-MSC鞘內(nèi)移植	階段2	66	臍帶間充質(zhì)干細胞	鞘內(nèi)
NCT03505034	慢性脊髓損傷晚期患者的UC-MSC鞘內(nèi)移植	階段2	43	臍帶間充質(zhì)干細胞	鞘內(nèi)
NCT04213131	hUC-MSCs和hUCB-MSCs治療慢性脊髓損傷的療效和安全性	不適用	42	hUC-MSC 和 hUCB-MSC	移植到受傷的脊髓中
NCT04205019	脊髓損傷中的安全干細胞	階段1	10	神經(jīng)細胞（含有自體新鮮干細胞的產(chǎn)品）	鞘內(nèi)
NCT01676441	自體間充質(zhì) 干細胞治療慢性脊髓損傷的安全性和有效性	第二 階段 第三階段	20	自體間充質(zhì)干細胞	注入髓內(nèi)和鞘內(nèi)空間
NCT01393977	中國脊髓損傷患者康復(fù)治療與干細胞移植的差異	階段2	60	自體骨髓間充質(zhì)干細胞	鞘內(nèi)	復(fù)原
NCT02688062	NeuroRegen Scaffold? 與骨髓單核細胞移植與 SCI 中的硬膜內(nèi)減壓和粘連溶解	第一階段 第二階段	22	骨髓基質(zhì)細胞	移植到受傷的脊髓中（與手術(shù)硬膜內(nèi)減壓和粘連松解術(shù)相比）	神經(jīng)再生支架
NCT02688049	NeuroRegen Scaffold? 聯(lián)合干細胞用于慢性脊髓損傷修復(fù)	第一階段 第二階段	30	間充質(zhì)干細胞/神經(jīng)干細胞	移植到受傷的脊髓中	神經(jīng)再生支架
NCT02352077	NeuroRegen Scaffold? 干細胞用于慢性脊髓損傷修復(fù)	階段1	30	骨髓單個核細胞/間充質(zhì)干細胞	移植到受傷的脊髓中	神經(jīng)再生支架
NCT01772810	人脊髓源性神經(jīng)干細胞移植治療慢性脊髓損傷的安全性研究	階段1	8個	人脊髓來源的神經(jīng)干細胞	手術(shù)植入
NCT02574585	自體間充質(zhì)干細胞移植治療胸腰椎慢性和完全性脊髓損傷 脊髓損傷	階段2	40	自體間充質(zhì)細胞	經(jīng)皮注射
NCT02574572	自體間充質(zhì)干細胞移植治療頸椎慢性和完全性脊髓損傷	階段1	10	自體間充質(zhì)細胞	移植到受傷的脊髓中
NCT01676441	自體間充質(zhì) 干細胞治療慢性脊髓損傷的安全性和有效性	第二 階段 第三階段	20	自體間充質(zhì)干細胞	注入髓內(nèi)和鞘內(nèi)空間
NCT01354483 （完成）	臍帶血單個核細胞移植治療慢性脊髓損傷	第一階段 第二階段	20	臍帶血單個核細胞	移植到受傷的脊髓中	甲潑尼龍 碳酸鋰片 康復(fù)
NCT01186679 （完成）	自體骨髓 干細胞治療脊髓損傷的安全性和有效性	第一階段 第二階段	12	自體骨髓間充質(zhì)干細胞	鞘內(nèi)	椎板切除術(shù)
NCT02152657 （完成）	自體間充質(zhì)干細胞移植治療慢性脊髓損傷的評價：一項初步研究	不適用	5個	間充質(zhì)干細胞	經(jīng)皮注射
NCT01909154 （完成）	自體骨髓基質(zhì)細胞局部給藥治療慢性截癱的安全性研究	階段1	12	間充質(zhì)基質(zhì)細胞	鞘內(nèi)
NCT01873547 （完成）	中國脊髓損傷患者康復(fù)治療與干細胞移植療效差異	第三階段	300	臍帶間充質(zhì)干細胞	鞘內(nèi)
NCT03003364 （已完成）	慢性創(chuàng)傷性脊髓損傷中擴展沃頓膠質(zhì)間充質(zhì)干細胞的鞘內(nèi)給藥	第一階段 第二階段	10	間充質(zhì)干細胞	鞘內(nèi)
NCT02354625 （已完成）	ahSC 在慢性 SCI 康復(fù)中的安全性	階段1	8個	自體人雪旺細胞	移植到受傷的脊髓中	復(fù)原
NCT02570932 （完成）	已建立的慢性脊髓損傷中擴大自體成人骨髓間充質(zhì)細胞的管理	階段2	10	自體骨髓間充質(zhì)干細胞	鞘內(nèi)

表 2.?鑒于其有前途的臨床前結(jié)果，未來臨床應(yīng)用的優(yōu)秀候選者。

正在進行的干細胞治療慢性脊髓損傷的臨床試驗

在本節(jié)中，我們重點關(guān)注正在進行的慢性SCI臨床試驗中正在研究的干細胞療法。此外，我們還展示了幾個重要的已完成臨床試驗。

臍帶間充質(zhì)干細胞

最近的研究表明，MSCs的治療效果主要是由于它們的旁分泌活動。MSC分泌GM-CSF、TGF-β、IGF-I、HGF 和斯鈣素-1，它們保護存活的神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細胞死亡，以及IL-6、VEGF、PIGF和MCP-1，它們與血管生成有關(guān)。此外，MSCs還分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)生長因子。這些數(shù)據(jù)表明，MSCs通過控制炎癥減少了周圍和剩余組織的損傷。MSC還具有抗氧化特性。MSCs通過直接細胞融合、線粒體轉(zhuǎn)移和微泡的產(chǎn)生具有治療作用。MSCs可以抑制神經(jīng)膠質(zhì)增生，從而改善ECM環(huán)境，促進神經(jīng)突生長。

以前的論文報道了34名AISA級慢性期SCI患者（從受傷到參與的時間為12-72個月）的UC-MSCs治療。他們透露，接受細胞治療的7/10名患者表現(xiàn)出感覺、運動、肌肉緊張和自我護理能力，而康復(fù)組中只有5/14名患者和未治療對照組中有0/10名患者有改善。此外，UC-MSC治療的患者在最大膀胱容量和最大逼尿肌壓力方面也表現(xiàn)出顯著改善 。

NCT03979742：該試驗正在評估 UC 血液單核干細胞移植與為期 6 周的口服碳酸鋰 (Li₂?CO₃?) 療程相結(jié)合，隨后進行長達 6 公頃、每周 6 天的強化運動訓(xùn)練， 3-6 個月治療慢性、穩(wěn)定和完全 SCI 患者。

NCT03521323/NCT03505034：該試驗旨在評估鞘內(nèi)移植同種異體UC衍生的MSCs治療不同階段SCI的安全性和有效性。脊髓損傷的歷史分為亞急性脊髓損傷、慢性脊髓損傷早期、慢性脊髓損傷晚期三個時期，分別跨越2周～2個月、2個月～12個月等時間段受傷后超過12個月。

骨髓來源的間充質(zhì)干細胞

骨髓來源的MSCs/基質(zhì)細胞是多能組織干細胞，在促進神經(jīng)元損傷后的再生和/或恢復(fù)方面顯示出前景。

骨髓間充質(zhì)干細胞可以合成多種細胞因子和其他神經(jīng)調(diào)節(jié)分子，包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子、基質(zhì)細胞-衍生因子1和血管內(nèi)皮生長因子。日本厚生勞動省于2018年在全球首次批準(zhǔn)向 SCI 患者出售自體MSC移植。他們報告了在亞急性SCI患者中輸注自體擴增的MSC后的安全性和可行性。他們還提供了表明 MSC 輸注后功能快速改善的初步數(shù)據(jù)。然而，一些問題仍然存在。

NCT0300336：這是一項 I/IIa 期、隨機、雙盲、雙組、雙劑量給藥、安慰劑對照、雙向交叉臨床試驗，其中 10 名 18 至 65 歲的慢性慢性病患者參與創(chuàng)傷性脊髓將進入研究，目的是評估鞘內(nèi)施用膨脹沃頓氏膠狀 MSC 的安全性和獲得療效數(shù)據(jù)。

NCT02574585：本試驗的目的是分析自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療胸腰椎慢性完全性脊髓損傷患者的安全性和有效性。

NCT02574572：該試驗將分析自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植在頸椎慢性和完全性脊髓損傷患者中的安全性和有效性。

NCT02570932（已完成）：本研究的目的是分析體外擴增的自體成人骨髓 MSCs 在蛛網(wǎng)膜下腔鞘內(nèi)給藥治療慢性 SCI 患者的潛在臨床療效。

NCT01676441：此 II/III 期臨床試驗旨在評估將自體 MSC 直接移植到受傷脊髓中的安全性和有效性。

NCT02688062/NCT02688049（已完成）：這些試驗的目的是研究與僅使用手術(shù)硬膜內(nèi)減壓和粘連松解術(shù)治療相比，使用骨髓單核細胞的 NeuroRegen 支架對慢性和完全性脊髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)的療效和安全性。部分患者感覺和自主神經(jīng)功能有所改善；然而，沒有觀察到運動功能恢復(fù)。MRI 表明 NeuroRegen 支架植入支持治療后受傷的脊髓連續(xù)性。在 3 年隨訪期間，未觀察到與干細胞或功能性支架植入相關(guān)的不良癥狀。

人間充質(zhì)和造血干細胞：神經(jīng)細胞

由于 MSCs 和造血干細胞 (HSCs) 均已被證明具有分化成一系列成體細胞群的能力，因此許多研究試圖檢查聯(lián)合或單獨的貢獻，以在損傷模型中進行體內(nèi)修復(fù)，并可能利用已知存在的兩個細胞群之間的關(guān)系。

CD34+人HSC的植入在再生的雞胚脊髓中有效地產(chǎn)生神經(jīng)元，并且使用MSCs在受傷的脊髓中形成引導(dǎo)鏈促進恢復(fù)。

NCT04205019：這項單中心、開放標(biāo)簽研究正在調(diào)查10名終末期（慢性）創(chuàng)傷性脊髓損傷患者單次鞘內(nèi)注射神經(jīng)細胞的安全性。SCI 是一種沒有潛在治愈方法的罕見疾病，而 Neuro-Cells 是含有自體新鮮干細胞的產(chǎn)品，可調(diào)節(jié) SCI 后的繼發(fā)性炎癥（一批/一名患者）。

神經(jīng)干/祖細胞

臨床前數(shù)據(jù)表明，使用源自動物或人類胎兒 CNS 胚胎干細胞或 iPSC 的多能神經(jīng)前體細胞替代療法治療各種脊髓神經(jīng)退行性疾病的有益和功能效果。

外源性神經(jīng)干/祖細胞 (NSPC) 療法特別有前途，因為這些細胞有可能分化成所有三種神經(jīng)膠質(zhì)細胞譜系（即神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞和少突膠質(zhì)細胞）以再生神經(jīng)回路、使剝脫的軸突再髓鞘化并為神經(jīng)元提供營養(yǎng)支持內(nèi)源性細胞。移植的 NPSC/NPC 在修復(fù)過程中橋接中繼信息并導(dǎo)致神經(jīng)元連接。一些論文報道，在細胞移植到 SCI 部位后，皮質(zhì)脊髓軸突再生、功能性突觸形成和熟練前肢功能得到改善。

2014年在加州大學(xué)圣地亞哥分校開始了NSI-566NSC移植治療慢性胸部SCI的I期安全試驗（NCT01772810）。在一些患者中，使用ISNCSCI運動和感覺評分檢測到一到兩個級別的神經(jīng)功能改善。據(jù)報道，NSI-566移植到SCI部位的安全性和三名受試者潛在療效的早期跡象值得在劑量遞增研究中進一步探索NSI-566細胞。盡管這項安全性試驗缺乏評估細胞移植引起的功能變化所需的統(tǒng)計功效或?qū)φ战M，但這些都是細胞療法廣泛轉(zhuǎn)化的重要臨床概念驗證步驟。

日本多向分化應(yīng)激 (Muse) 細胞的靜脈移植

在日本，SCI干細胞治療的最新主題之一是評估基于Muse細胞的產(chǎn)品 (CL2020) 的臨床試驗。盡管試驗標(biāo)準(zhǔn)僅涵蓋頸椎SCI的亞急性期，但我們特意討論CL2020試驗，因為Muse細胞也是慢性 SCI 非常有前途的細胞來源。Muse細胞是一類新型的非致瘤性多能干細胞，在體內(nèi)可以分化為多種細胞。Muse細胞是分布于骨髓、血液和器官結(jié)締組織中的內(nèi)源性修復(fù)干細胞。它們的優(yōu)勢特征表現(xiàn)為低安全性問題和在給藥前不需要基因?qū)牖蛘T導(dǎo)分化。此外，由于細胞在靜脈內(nèi)給藥后具有在損傷部位積聚的特殊能力，因此不需要外科手術(shù)來遞送細胞，因此僅通過靜脈滴注Muse細胞制劑即可對患者進行治療，這是最簡單和最方便的方法之一。本次臨床試驗的治療對象為亞急性頸椎SCI患者，旨在研究靜脈給藥CL2020的有效性和安全性。我們的機構(gòu)也參與了這項試驗。

結(jié)論

目前，許多臨床和實驗研究在慢性脊髓損傷的干細胞治療功能改善方面顯示出積極的結(jié)果。需要進行各種慢性脊髓損傷試驗設(shè)計。然而，由于某些固有的局限性，人類慢性脊髓損傷試驗并不容易實施。首先，由于倫理方面的原因，治療組和對照組之間的比較是困難的，而且在安全性和有效性方面，動物實驗的結(jié)果不能直接應(yīng)用于人類。盡管如此，許多干細胞治療的基礎(chǔ)研究和臨床試驗已經(jīng)開展，并有可喜的成果被報道。我們相信，干細胞療法將在不久的將來為慢性脊髓損傷患者提供所需的徹底治療。