背景

慢性肝病（CLD），主要由肝炎病毒感染、中毒性損傷、酗酒、代謝紊亂或遺傳缺陷引起，是一個重要的全球健康問題。僅在中國，據(jù)估計就有超過4億人患有CLD，主要是病毒性肝炎、代謝相關性脂肪肝和酒精性肝病。鑒于CLD的自然病程，這些患者進展為晚期纖維化、肝硬化和肝硬化相關并發(fā)癥（包括慢性肝衰竭（ACLF）和肝細胞癌）的風險很高。2016年，肝硬化和肝癌在全球主要死因中分別位列第 11 位和第 16 位，死亡人數(shù)超過200萬。

目前，肝移植（LT）是終末期肝病的最終治愈方法。然而，器官可用性有限、成本高、移植相關并發(fā)癥和終生免疫副作用使許多患者無法從LT中獲益。因此，人們一直在尋求LT的替代治療策略。

干細胞療法正在成為具有巨大潛力的CLD的新興治療選擇，因為與LT相比，它是一種侵入性較小且效果可能相同的療法。盡管越來越多的臨床研究，從早期的概念驗證研究到隨機對照試驗 (RCT)，都在探索干細胞治療在一系列不同肝病環(huán)境中的安全性和有效性，無論是干細胞療法與傳統(tǒng)療法相比具有更好的治療效果仍然未知，其安全性也是如此。更重要的是，關于細胞來源（自體或同種異體；骨髓或臍帶血）、給藥劑量、輸注途徑（肝內(nèi)、脾內(nèi)或靜脈內(nèi)）和輸送頻率（單次或多次），迄今為止尚未公布標準化方案, 雖然這些因素無疑是影響干細胞治療效果的首要因素, 甚至會引起一系列副作用。

以往的系統(tǒng)評價匯集了RCT和非RCT的分析，但不同設計的研究不應統(tǒng)一分析。此外，它們都沒有包括所有相關的隨機試驗，而隨機對照試驗被評估為循證醫(yī)學中新療法療效的最佳佐證。因此，之前發(fā)表的系統(tǒng)評價在確定CLD患者是否可以從干細胞治療中獲益方面的效力有限。因此，我們對所有現(xiàn)有的RCT進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，以更全面和定量地了解干細胞療法治療CLD的療效和安全性。

方法

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院系統(tǒng)地搜索了 MEDLINE、EMBASE、Cochrane 對照試驗中心注冊中心 (CENTRAL) 和ClinicalTrials.gov數(shù)據(jù)庫，時間跨度從開始到2020年3月16日。

主要結果是全因死亡率和與干細胞治療相關的不良事件。

次要結果包括終末期肝病模型 (MELD) 評分、肝功能參數(shù)（總膽紅素 (TBIL)、白蛋白 (ALB) 和丙氨酸轉氨酶 (ALT)）、和凝血功能（凝血酶原活性（PTA）和國際標準化比值（INR））。

結果

研究選擇

我們通過搜索四個數(shù)據(jù)庫以及檢索到的文章和相關評論的參考文獻列表，共確定了2862篇可能符合條件的文章，其中431篇因重復而被排除。經(jīng)過標題和摘要審查，進一步排除了2338篇文章，剩下93篇可能相關的文章。在對全文進行詳細評估后，進一步排除了69篇論文。最后，24項研究被納入本薈萃分析。研究選擇流程圖見圖1。 

24項納入研究的特征見表1。這些研究于2010年至2019年間發(fā)表于巴西 ( n=1)、中國 ( n=13)、埃及 ( n=4)、伊朗 ( n=3)、韓國 ( n=1)、瑞士 ( n=1)，以及英國 ( n=1)。共納入1359名患者，其中746名患者接受干細胞治療，613名患者接受常規(guī)治療。這些研究包括肝纖維化 ( n=1)、肝硬化 ( n=17) 和肝功能衰竭 ( n=6) 患者。干細胞來源于骨髓（BM-MSCs；n=8和BM-MNCs；n=6）、臍帶（UC-MSC；n=8）和外周血（PBSC；n=2），其中15個涉及自體移植，其余涉及同種異體移植。干細胞通過外周靜脈（n=12）、肝動脈（n ?= 7）、門靜脈（n=2）或多種途徑（n=3）進入肝臟。11項研究采用單細胞注射，11項研究采用多細胞注射，2項研究同時采用（單次和多次注射）。

Study	Country	Patient population	Enrollment period	Sample size (Exp/Con)	Male (Exp/Con)	Average age (Exp/Con)	Cell type	Delivery route	Times of injection	Number of stem cells	Follow-up period (weeks)
Lyra AC, 2010	Brazil	Advanced chronic liver disease	2006.1–2006.4	15/15	N/A	56.7/50.0	Autologous BM-MNCs	Hepatic artery	Single	3.0 (0.88–11.2)?×?108	48
Salama H, 2010	Egypt	End-stage liver cirrhosis	2008.6–2009.5	90/50	78/39	50.3/50.9	Autologous BM-HSCs	Portal vein	Single	0.5?×?108	24
Amer ME, 2011	Egypt	HCV-related end-stage liver failure	2008.10–2009.6	20/20	16/17	50.5/50.0	Autologous BM-MSCs	Intrasplenic injection/portal vein	Single	2.0?×?108	24
Lin H, 2012	China	Decompensated liver cirrhosis	2009.1–2010.1	38/16	34/15	47/48*	AllogeneicUC-MSCs	Peripheral vein	Multiple	(0.5–1.0)?×?106/kg	48
Shi M, 2012	China	HBV-related ACLF	2009.3–2010.9	24/19	20/15	40/45*	AllogeneicUC-MSCs	Peripheral vein	Multiple	0.5?×?106/kg	72
Zhang YF, 2012	China	Decompensated liver cirrhosis	2009.3–2010.12	12/18	8/13	48.6/49.9	AllogeneicUC-MSCs	Hepatic artery	Single	≥?2.0?×? 107	12
Zhang Z, 2012	China	HBV-related decompensated liver cirrhosis	N/A	30/15	26/14	48/47*	AllogeneicUC-MSCs	Peripheral vein	Multiple	0.5?×?106/kg	48
Mohamadnejad M, 2013	Iran	Decompensated liver cirrhosis	2007.7–2010.8	14/11	7/6	43.1/34.6	Autologous BM-MSCs	Peripheral vein	Single	(1.2–2.95)?×?108	48
Spar L, 2013	Switzerland	Decompensated alcoholic liver disease	2008.2–2011.3	28/30	24/20	54/56*	Autologous BM-MNCs	Hepatic artery	Single	(0.47?±?0.15)?×?108/kg	12
Wang QC, 2013	China	Decompensated liver cirrhosis and chronic liver failure	2011.11–2010.5	9/9	14	50.7	AllogeneicUC-MSCs	Peripheral vein	Multiple	(1.2–6.2)?×?107/mL	4
Salama H, 2014	Egypt	HCV-related end-stage liver disease	2010.6–2011.10	20/20	17/16	50.3/50.9	Autologous BM-MSCs	Peripheral vein	Single	1?×?106/kg	26
Xu L, 2014	China	HBV-related liver cirrhosis	2012.3–2012.12	20/19	13/11	44/45	Autologous BM-MSCs	Hepatic artery	Single	(0.75?±?0.5)?×?106	24
Deng QZ, 2015	China	HBV-related decompensated liver cirrhosis	2011.7–2013.12	33/35	20/12	49.5/50.2	Autologous PBSCs	Hepatic artery	Single	(2–4)?×?107	48
Li YY, 2015	China	HBV-related ACLF	2009.10–2015.5	31/27	28/24	41.6/43.1	AllogeneicUC-MSCs	Peripheral vein	Multiple	(0.5–1.0)?×?106/kg	48
Zekri AR, 2015	Egypt	HCV-related liver cirrhosis	2010.5–2012.5	60/30	51/26	50.3/49.4	Autologous BM-CD34+/CD133+ cells	Portal vein/peripheral vein	Single/multiple	1?×?106/kg	48
Mohamadnejad M, 2016	Iran	Decompensated liver cirrhosis	2010.3–2012.6	10/9	7/5	43.9/46.2	Autologous BM-MNCs	Portal vein	Multiple	(7.62?±?5.53)?×?106 (9.17?±?5.24)?×?106	48
Suk KT, 2016	South Korea	Alcoholic liver cirrhosis	2013.1–2015.11	37/18	32/17	53.8/53.7	Autologous BM-MSCs	Hepatic artery	Single/multiple	5?×?107	48
Fang XQ, 2017	China	HBV-related decompensated liver cirrhosis	2013.1–2016.5	59/59	43/41	51.8/50.4	AllogeneicUC-MSCs	Hepatic artery/peripheral vein	Multiple	(4.0–4.5)?×?108	52
Lin BL, 2017	China	HBV-related ACLF	2010.10–2013.4	56/54	51/53	40.0/42.8	Allogeneic BM-MSCs	Peripheral vein	Multiple	(1.0–10)?×?105/kg	24
Wu YZ, 2017	China	HBV-related decompensated liver cirrhosis	2014.3–2016.2	42/42	25/24	49/50	Autologous BM-MSCs	Hepatic artery	Single	1?×?106/kg	48
Zhang D, 2017	China	Liver fibrosis	2012.1–2015.1	30/30	16/17	31.0/32.1	Autologous BM-MSCs	Peripheral vein	Multiple	3?×?106/mL	12
Newsome PN, 2018	UK	Compensated liver cirrhosis	2010.5–2015.2	28/27	22/13	56.5/52.0	Autologous PBSCs	Peripheral vein	Multiple	0.6?×?106/kg	48
Esmaeilzadeh A, 2019	Iran	Decompensated liver cirrhosis	2014.9–2015.6	10/10	9/8	46.0/45.2	Autologous BM-MNC	Peripheral vein	Single	(2.15–12.3)?×?106/kg	24
Xu WX, 2019	China	HBV-related ACLF	2012.1–2017.9	30/30	29/28	40.7/45.0	AllogeneicUC-MSCs	Peripheral vein	Multiple	1.0?×?105/kg	48

治療安全性和有效性評估

全因死亡率

17項研究（3452名受試者）被納入全因死亡率分析（圖3）。與常規(guī)治療相比，干細胞治療與全因死亡率顯著降低相關，第4周（OR=0.24，95%CI0.11至0.51；P=0.0002）、第12周（OR=0.49，95%CI0.29至 0.80；P=0.005）和第48周（OR=0.56，95%CI0.37至0.87；P=0.01）。

MELD評分

MELD評分分析中包括15項研究（3098名受試者）（圖4）。治療前，實驗組和對照組之間未觀察到顯著差異（SMD=?0.14，95%CI?0.28至0.00；P=0.06）。治療后，干細胞療法與第2周（SMD=?0.79，95%CI? 1.44至?0.15；P=0.02）、第8周（SMD=?0.58，95%CI?0.84至?0.32；P<0.0001），第12周（SMD=?0.37，95%CI?0.62至?0.12；P=0.003）和第24周（SMD=?0.57，95%CI?0.92至?0.23；P=0.001）。

TBIL等級

19項研究（4708名受試者）被納入TBIL水平的分析（圖5）。治療前，實驗組和對照組之間未觀察到顯著差異（SMD=?0.04，95%CI?0.17至0.09；P=0.53）。治療后，干細胞治療與第4周（SMD=?0.31，95%CI? 0.58至?0.05；P=0.02）、第12周（SMD=?0.43，95%CI?0.70至?0.17；P=0.001），第24周（SMD=?0.40，95%CI?0.75至?0.05；P=0.02）和第48周（SMD=?0.29，95%CI ? 0.51至?0.06；P= 0.01）。

ALB級別

17項研究（4173名受試者）被納入ALB水平的分析（圖6）。治療前，實驗組和對照組之間未觀察到顯著差異（SMD =?0.02，95%CI?0.27至0.23；P=0.88）。治療后，干細胞療法與第2周（SMD=0.69，95%CI 0.03至1.35；P=0.04）、第 4 周（SMD=0.40，95%CI 0.13至0.66；P=0.003 ）的ALB水平顯著升高相關)，第8周（SMD=0.61，95%CI0.11至1.12；P=0.02），第24周（SMD=0.62，95%CI0.03至1.21；P=0.04），第36周（SMD=1.42，95% CI 0.56 至 2.28；P=0.001）和第48周（SMD=0.95，95%CI0.07至1.83；P= 0.03）。

ALT水平

16項研究（3670名受試者）被納入ALT水平的分析（圖7）。治療前，實驗組和對照組之間未觀察到顯著差異（SMD=?0.08，95%CI?0.21至0.06；P=0.26）。治療后，干細胞療法僅在第12周與顯著降低的ALT水平相關（SMD=?0.54，95%CI?0.91至?0.17；P=0.004）。

凝血功能（PTA 和 INR）

包含2853名參與者的10項研究和包含2151名參與者的9項研究被納入PTA水平的分析（圖8）和INR水平（圖9）， 分別。治療前，在實驗組和對照組之間未觀察到PTA水平和INR水平的顯著差異[（SMD=0.04，95% CI – 0.17至0.24；P=0.71），（SMD=0.13，95%CI-0.53至0.27；P=0.53）]。治療后，干細胞治療與第 24周時PTA水平顯著升高（SMD=0.51，95%CI 0.09 至 0.94；P=0.02）和第8周時INR水平降低（SMD = ? 0.53，95% CI?0.87）相關至?0.19；P=0.002）。

亞組分析

我們進行了亞組分析，以探討干細胞治療對第4、12和24周死亡率、MELD評分以及TBIL、ALB、ALT和PTA 水平的影響是否受到不同疾病人群、細胞類型、遞送途徑、和給藥頻率（圖10)。

肝病類型（ACLF與無ACLF的CLD）

與常規(guī)治療組相比，干細胞治療與ACLF亞組的全因死亡率降低相關，第4周全因死亡率降低表明。干細胞治療與非ACLF的CLD患者的肝功能改善更多相關亞組，如第4、12和24周時MELD評分降低、TBIL水平降低和ALB水平升高所示。干細胞治療與ACLF亞組中肝功能的改善有關，如第12周時MELD評分降低所示，第24周時ALT水平降低，第24周時PTA水平升高。

細胞類型（BM-MSC、UC-MSC與BM-MNC）

與常規(guī)治療組相比，干細胞治療與 BM-MSC 和 US-MCS 亞組中較低的全因死亡率相關，如第 4 周全因死亡率降低所示。干細胞治療與更多改善肝臟相關BM-MSC 亞組的功能，如第 24 周時 MELD 評分降低、第 4 周時 TBIL 水平降低、第 12 周時 ALT 水平降低以及第 4 周和第 12 周時 PTA 水平升高所示。干細胞治療與更多改善相關BM-MNC 亞組的肝功能，表現(xiàn)為第 24 周時 MELD 評分降低，第 12 周和第 24 周時 TBIL 水平降低，第 12 周和第 24 周時 ALB 水平升高，第 4 周時 ALT 水平降低，以及第 3 周時 PTA 水平升高12 和 24。干細胞療法與 UC-MSC 亞組中更多改善的肝功能相關，如第 12 周時 MELD 評分和第 12 周時 TBIL 水平降低所示。

輸送途徑（外周靜脈與肝動脈）

與常規(guī)治療組相比，干細胞治療與外周靜脈給藥亞組的全因死亡率降低相關，第4周和第12周全因死亡率降低表明。干細胞治療與肝功能改善相關肝動脈給藥亞組，如第12周和第24周時MELD評分和TBIL水平降低所示；第4、12和24周時ALB水平升高；并且在第12周和第24周時PTA水平升高。干細胞治療與外周靜脈給藥亞組的肝功能改善有關，如第24周時ALT水平降低所示。

給藥頻率（單次注射與多次注射）

與常規(guī)治療組相比，干細胞治療與多次注射亞組的全因死亡率降低相關，第4周和第12周全因死亡率降低表明。干細胞治療與肝功能改善相關單次注射亞組，如第12周和第24周時MELD評分和TBIL水平下降所示；第 4、12和24周時ALB水平升高；并且在第4、12和24周時PTA水平升高。干細胞治療與多次注射亞組的肝功能改善相關，第12周時MELD評分降低，第12周和24周時ALT水平降低。

與干細胞治療相關的不良事件

五項研究報告細胞輸注后沒有手術并發(fā)癥，而13項研究報告了干細胞治療的不良事件，包括發(fā)燒、短暫性寒戰(zhàn)、局部疼痛、瘀斑/血腫、皮疹、腹瀉、胸悶和便秘，其中大部分自發(fā)緩解。

討論

在本研究中，我們對24項隨機臨床試驗進行了全面的薈萃分析，以評估干細胞療法在治療CLD患者中的療效和安全性。據(jù)我們所知，到目前為止，系統(tǒng)評價包括最多的隨機對照試驗。我們的研究表明，與常規(guī)治療相比，干細胞治療具有更有利的治療效果，包括死亡率和MELD評分降低、ALB水平升高和TBIL水平降低，而ALT、PTA或INR的改善不明顯。沒有報告與干細胞植入相關的嚴重不良事件?？偟膩碚f，現(xiàn)有證據(jù)表明干細胞療法是一種安全有效的慢性肝病治療選擇。

結論

這項薈萃分析表明，干細胞療法對于慢性肝病患者是一種安全有效的治療方法，而ACLF患者在改善短期生存方面獲益最多。骨髓來源的干細胞單次注射給藥具有優(yōu)越的治療效果，而肝動脈注射是最佳的細胞輸送途徑?，F(xiàn)有研究存在顯著的異質(zhì)性和高偏倚風險；因此，仍需進一步開展高質(zhì)量的隨機臨床研究，以獲取更多確鑿證據(jù)證明干細胞療法治療慢性肝病的安全性和有效性。

參考資料：Zhou GP, Jiang YZ, Sun LY, Zhu ZJ. Therapeutic effect and safety of stem cell therapy for chronic liver disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stem Cell Res Ther. 2020 Sep 25;11(1):419. doi: 10.1186/s13287-020-01935-w. PMID: 32977828; PMCID: PMC7519526.