針對干細胞療法治療中風的臨床試驗始于本世紀初，近年來，由于基礎研究的有希望的數(shù)據(jù)，為開展更具創(chuàng)新性和多樣化的人體研究鋪平了道路。努力的重點是尋找一種安全有效的治療方法，以刺激大腦中的神經(jīng)再生并減少患者中風的后遺癥。

近年來，西班牙馬德里圣卡洛斯醫(yī)院神經(jīng)外科在《Frontiers in Cell and Developmental Biology》細胞和發(fā)育生物學前沿雜志發(fā)布了一篇名為《我們準備好細胞治療中風了嗎》的文獻綜述。該綜述旨在評估迄今為止發(fā)表的使用細胞療法治療中風的臨床試驗。

中風(Stroke)又稱腦卒中，是腦血管出現(xiàn)問題，令腦細胞失去血液、氧氣和養(yǎng)分供應，最終令腦細胞受損或死亡，繼而影響到該部分腦細胞所控制的功能，例如活動及語言機能，妨礙病患者自我照顧能力。

治療腦卒中，目前醫(yī)學上還沒有出現(xiàn)行之有效的療法，傳統(tǒng)上都是物理康復，服用維腦路通或曲可蘆丁等抗血栓藥物治療，同時通過飲食的干預配合治療，但是這些只能緩解、減輕部分癥狀，并不是十分有效的治療后遺癥的方法。干細胞移植術的發(fā)展為其提供了新的治療途徑。這是增強和補充中風內(nèi)源性恢復機制以及修復受損組織和恢復神經(jīng)功能的關鍵策略。

迄今為止，大多數(shù)干細胞移植治療腦中風都被用作“概念證明”，或者他們報告了I期或IIa期試驗。這些是主要設計用于評估治療安全性的小型研究（見表 1）。

盡管大多數(shù)臨床試驗沒有遵循理想的設計參數(shù)（多中心、隨機、三盲和對照），但它們提供了有用的安全性數(shù)據(jù)，并且使研究人員能夠識別出原本無法預料的局限性。

因此，這篇綜述將為使用干細胞療法治療中風的方法進行的臨床試驗提供重要的見解，并強調(diào)它們的局限性和益處。由于給藥途徑是給藥治療的關鍵參數(shù)，因此審查圍繞該參數(shù)進行。

干細胞移植治療中風的給藥途徑都有哪些

在考慮臨床試驗的設計時，要定義的主要問題之一是給藥途徑。這通常與治療所針對的中風的病理階段以及其他方面有關，例如治療的安全性水平、細胞類型或劑量。

腸胃外給藥途徑包括不同的方式：動脈內(nèi) (IA)、靜脈內(nèi) (IV)、腹膜內(nèi) (IP) 或鼻內(nèi) (IN)。與局部或腦內(nèi) (IC) 給藥途徑相比，這些途徑具有侵入性更小、更安全、更舒適的優(yōu)勢。另一個需要考慮的相關問題是這些創(chuàng)新療法可能產(chǎn)生的不良反應 (AE)。

其中，我們必須區(qū)分來自以下方面的影響：（i）治療，（ii）程序，或（iii）給藥途徑。出于這個原因，我們將根據(jù)給藥途徑構建不同的已發(fā)表臨床試驗。

1、靜脈注射 (IV)

IV給藥途徑是缺血性中風細胞療法臨床研究中最常用的給藥途徑。該途徑涉及通過中央或外周靜脈導管進行輸注，類似于輸血，并且其易于給藥使其可以在中風后的早期階段進行治療時使用。大多數(shù)使用IV給藥的臨床試驗不是以單劑量注射細胞，而是以涉及2至5次注射的方案注射細胞。這種途徑的微創(chuàng)性允許重復給藥，對患者的風險很小。然而，由于輸注細胞的積累，可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，例如肺栓塞或血栓。迄今為止，已經(jīng)發(fā)表了14項使用IV給藥的研究。

2011年，在一項對照臨床試驗運用了有史以來最高劑量的細胞之一：1000萬個細胞/kg重量的CD34+細胞。由于患者在急性期接受治療，因此從BM抽吸物中提取細胞并在持續(xù)2小時的過程中通過細胞術分離。該研究招募了被診斷為急性或亞急性中風的患者（中風后0到60小時），6個月后，在沒有AE的情況下（通過血液、肝臟和腎臟評估），實驗患者有改善的趨勢參數(shù)。

2012年，在一項初步研究中，12名慢性中風患者接受了擴大的BM-MSCs的靜脈注射，隨訪時間為24個月。目的是確定最終未報告的可能的長期AE，結果顯示實驗組相對于對照組有改善的趨勢。

2016年，Bashin的小組發(fā)表了第四項臨床試驗，使用在實驗組（n=10）和對照組（n=10）中測試的BM-MNCs。除了通常的神經(jīng)學量表之外，該方案首次包括評估旁分泌信號作為治療效果的近似值。

結論：?慢性缺血性腦卒中患者自體單核干細胞輸注安全、可耐受。微環(huán)境中釋放的生長因子（VEGF和BDNF）可能是由于干細胞生態(tài)位和神經(jīng)康復機制的旁分泌假設。

2017年，一項自體骨髓間充質(zhì)干細胞治療慢性卒中的I/II期隨機對照試驗發(fā)布。

目的：檢查間充質(zhì)干細胞（MSC）治療腦出血伴神經(jīng)功能障礙一年的安全性和有效性。

方法：從29mL (17-42mL) 自體骨髓中體外擴增MSC?；颊弑浑S機分配在相隔4周內(nèi)接受兩次自體MSC或安慰劑靜脈注射。在治療前和治療完成后的第12周、第16周、第24周、第36周和第60周監(jiān)測神經(jīng)功能和臨床結果。

結果：平均每次輸注4.57×107 (范圍：1.43×107-8.40×107) MSC占每公斤體重8.54×105 (2.65× 105-1.45×106) 在兩個臨床試驗。

在間充質(zhì)干細胞治療后監(jiān)測一年后，患者在給藥時既沒有不良事件，也沒有新發(fā)腫瘤發(fā)展的跡象。與接受安慰劑的患者相比，接受間充質(zhì)干細胞治療的患者在改良Barthel指數(shù)、功能獨立性測量和擴展的格拉斯哥結果量表方面的神經(jīng)恢復和臨床改善是明顯的。

結論：?自體骨髓間充質(zhì)干細胞靜脈給藥是安全的，具有改善慢性腦卒中重度殘疾患者神經(jīng)功能的潛力。

2019年，利維等人發(fā)表了靜脈注射異基因間充質(zhì)干細胞治療慢性中風的安全性和初步療效的I/II期研究。

結果：在15起嚴重不良事件中，沒有一個可能或可能與研究治療有關。兩個輕度不良事件可能與研究治療、尿路感染和靜脈注射部位刺激有關。

在12個月的隨訪中，所有行為終點都顯示出顯著的進步。例如，Barthel指數(shù)得分增加了6.8±11。P=0.002) 和輸注后12個月時增加10.8±15.5個點 ( P<0.001)；實現(xiàn)出色功能結果（Barthel評分≥95）的患者比例從基線時的11.4%增加到6個月時的27.3%和12個月時的35.5%。

結論：慢性卒中和嚴重功能缺陷患者靜脈輸注同種異體耐缺血間充質(zhì)干細胞是安全的，并提示行為改善。這些數(shù)據(jù)支持在該人群中對該療法進行隨機、安慰劑對照研究。

臨床試驗注冊-URL：https://www.clinicaltrials.gov。唯一標識符：NCT01297413。

2、動脈內(nèi) (IA)

IA給藥途徑包括通過股動脈或橈動脈穿刺置入同側大腦中動脈插管。該程序通常由介入放射科醫(yī)生執(zhí)行，并且需要在整個過程中進行局部麻醉和患者監(jiān)測。文獻中有五項臨床試驗使用了這種給藥途徑，其中三項側重于亞急性中風（中風后3至9天），兩項處于更晚期階段，即11至17天和90天后中風。五項研究中有四項在提取后數(shù)小時內(nèi)注入了自體BM-MNC，一項研究使用了一組選定的 BM-SC。一般來說，這種策略的好處有限，因為它比IV更具侵入性，并且不如IC給藥精確。

2011年，使用這種方法的第一個試點試驗發(fā)表于2011年，它是一項沒有對照組或盲設計的近似研究。中風后90天注入的劑量范圍為1至5×108個細胞，但該研究的主要限制是樣本量，僅涉及6名患者。然而，評估的變量包括血液分析和標記的細胞閃爍掃描，這在確定治療的有效性時可能是有意義的。

2012年，發(fā)表了動脈內(nèi)骨髓單個核細胞治療缺血性卒中：一項臨床試驗。

背景和目的：骨髓單個核細胞 (BM-MNC) 動脈內(nèi)移植可改善缺血性卒中實驗模型的恢復。我們旨在評估自體 BM-MNC移植在卒中患者中的安全性、可行性和生物學效應。

方法：在大腦中動脈卒中患者中進行了一項單盲（結果評估者）對照的I/II期試驗。自體BM-MNC在中風后5至9天之間進行動脈內(nèi)注射。進行了長達6個月的隨訪，并收集了血液樣本作為生物標志物。主要結果是該程序的安全性和可行性。次要結果是神經(jīng)功能的改善。

結果：連續(xù)納入10例（BM-MNC治療）和10例對照受試者（BM-MNC未治療）。術前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表平均為15.6。平均注射的BM-MNC為 1.59×10(8)。隨訪期間無死亡、卒中復發(fā)或腫瘤形成，但2例在3個月時出現(xiàn)孤立性部分性癲癇發(fā)作。移植后，與對照組相比，發(fā)現(xiàn)血漿β神經(jīng)生長因子（β-神經(jīng)生長因子）水平較高（P=0.02）。180天時神經(jīng)功能有著顯著差異。發(fā)現(xiàn)注射的CD34+細胞數(shù)量與Barthel指數(shù)呈正相關（r=0.56，P=0.09）。

結論：動脈內(nèi)BM-MNC移植治療亞急性缺血性卒中是可行的，似乎是安全的。需要更大規(guī)模的隨機試驗來確認BM-MNC移植的安全性并闡明其療效。

臨床試驗注冊網(wǎng)址：www.clinicaltrials.gov。唯一標識符：NCT00761982。

3、腦內(nèi) (IC)

大多數(shù)使用IC治療的研究都采用開放標簽或單盲設計，因為不可能進行安慰劑腦干預來滿足雙盲標準。此外，已發(fā)表的7項研究中只有一項包括對照組，這使得很難確定IC細胞療法的效果是否是由于治療引起的。

2014年，腦卒中患者自體外周血干細胞的腦內(nèi)植入：一項隨機II期研究。

招募了30名患者，在30名患者[PBSC組 (n=15) 和對照組 (n=15)]中進行了一項隨機、單盲對照研究，這些患者在6個月至5個月的T2加權MRI上證實了大腦中動脈梗死。中風后數(shù)年。

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS；范圍：9-20），只有穩(wěn)定至少3個月的中度嚴重神經(jīng)功能障礙的受試者才被納入研究。PBSC組連續(xù)5天接受皮下G-CSF注射（15μg/kg/天），然后立體定向植入3-8×10(6) CD34(+) 免疫分選的PBSC。

所有30名患者均完成了12個月的隨訪。在研究期間沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的不良事件。從基線到12個月隨訪期結束時，PBSC組的卒中量表（NIHSS、ESS和EMS）和功能結果（mRS）的改善顯著高于對照組。在每個PBSC治療的受試者中，基于擴散張量圖像 (DTI) 纖維束成像的纖維數(shù)量不對稱 (FNA) 評分均有所降低，但在對照組中則沒有。FNA分數(shù)的降低與NIHSS的改善密切相關。

這項II期研究表明，植入自體CD34(+) PBSC是安全、可行和有效的，可改善功能結果。

2016年，一項神經(jīng)干細胞移植慢性缺血性中風 (PISCES) 患者的：一項1期首次人體研究。

背景：CTX0E03是一種永生化的人類神經(jīng)干細胞系，從中開發(fā)了一種用于同種異體治療的藥物產(chǎn)品 (CTX-DP)。在大腦中動脈閉塞中風后4周植入CTX-DP的大鼠感覺運動功能的劑量依賴性改善促使研究這種治療在中風患者中的安全性和耐受性。

方法：我們進行了一項開放標簽、單點、劑量遞增研究。60歲或以上患有穩(wěn)定殘疾的男性（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[NIHSS]評分≥6，改良Rankin量表評分2-4）在缺血性卒中后6-60個月植入單劑量200萬、500萬、通過立體定向同側殼核注射1000萬或2000萬個細胞。臨床和腦成像數(shù)據(jù)收集超過2年。

主要評估指標是安全性（不良事件和神經(jīng)系統(tǒng)變化）。

該試驗已在ClinicalTrials.gov注冊，編號為NCT01151124。

發(fā)現(xiàn)：2010年9月至2013年1月期間招募了13名男性，其中11人（平均年齡69歲，范圍60-82歲）接受了CTX-DP。植入前的中位NIHSS評分為7 (IQR6-8)，中風的平均時間為29 (SD14) 個月。三名男性僅有皮層下梗死，七名患有右腦梗死。沒有觀察到免疫學或細胞相關的不良事件。其他不良事件與手術或合并癥有關。5名患者在T2加權流體衰減反轉恢復MRI上觀察到注射道周圍的高信號。2年時，NIHSS評分的改善范圍為0至5（中位數(shù)2）分。

結論：單次腦內(nèi)劑量的CTX-DP多達2000萬個細胞沒有引起不良事件，并且與改善的神經(jīng)功能有關。我們的觀察結果支持在中風患者中進一步研究CTX-DP。

2019年，開展一項為神經(jīng)干細胞腦內(nèi)移植治療缺血性中風癱瘓的臨床試驗。

用NSI-566細胞治療患者，這是一種來自Seneca Biopharma的細胞產(chǎn)品，之前曾用于治療肌萎縮側索硬化癥和脊髓損傷。這是一個穩(wěn)定的、主要的貼壁神經(jīng)SC系，來源于單個人類胎兒脊髓，并且它們已經(jīng)在沒有基因修飾的情況下進行了表觀遺傳擴展。

該試驗的目的是評估這些細胞在治療慢性運動性中風引起的偏癱中的活力和安全性。該設計由三個患者組組成，每組接受1.2、2.4或7.2 ×107的注射細胞，連同他克莫司的免疫抑制劑治療28天。所有受試者均在手術前5至24個月內(nèi)開始出現(xiàn)經(jīng)磁共振成像 (MRI) 驗證的持續(xù)慢性運動中風，改良Rankin評分[MRS]為 2、3 或 4，F(xiàn)ugl-Meyer運動評分為55或更低。

在12個月的訪問中，9名參與者的平均Fugl-Meyer運動評分（FMMS，總分100）顯示出16個改善點，平均MRS顯示出0.8個改善點，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表平均改善了3.1個點。對于隨訪24個月的6名參與者，這些平均變化保持穩(wěn)定。該治療在所有劑量下均具有良好的耐受性。縱向MRI研究顯示，有證據(jù)表明所有9名患者都通過新的神經(jīng)組織形成來填充空腔。盡管這是一項小型的單臂可行性研究，但結果令人鼓舞，值得進一步研究。

一大多數(shù)研究報告的 AE 或并發(fā)癥比IV或IA給藥更多，因為干預本身具有更高的風險。不幸的是，使用IC給藥途徑的臨床試驗結果并不支持相對于其他兩種途徑的更大功效，盡管治療直接遞送至目標區(qū)域。

討論：在這篇綜述中，我們分析了大約20項關于使用干細胞治療中風患者的研究和臨床試驗的設計和結果。許多研究是在第一階段或第二階段進行的，它們?yōu)橥七M這些治療的研究提供了必要且令人信服的信息。

這篇綜述強調(diào)了迄今為止發(fā)表的臨床試驗中使用的各種研究設計、規(guī)模和標準。因此，很難確定每種方法的優(yōu)缺點。未來的研究應該旨在克服這種情況，并考慮應用一組通用參數(shù)，例如下面考慮的那些。

目前干細胞移植治療中風主要問題

治療特點

劑量：細胞療法的最佳劑量和給藥時間尚未確定。這可能取決于不同的因素，例如運用的細胞類型、運用途徑、患者的特征和病理階段。

細胞來源：對于治療中風的最合適的細胞表型，尚無共識。

細胞存活：不同的因素可能會影響細胞存活，這已經(jīng)出現(xiàn)在不同的研究中。由于受影響區(qū)域的血流受限、缺氧、營養(yǎng)因子、氧化應激或炎癥，我們應用治療的中風階段可能會限制細胞存活。

就給藥途徑和使用的最佳細胞類型得出一個明確的結論可能是難以解決的問題之一，有許多不同方向的爭論。

安全注意事項：目前，幾乎所有已發(fā)表的臨床試驗都證明了安全性。僅記錄了與該程序相關的零星不良反應，而不是由于治療引起的。

跟進時間：盡管不同研究中采用的隨訪時間存在異質(zhì)性，但盡管有相關成本，但建議至少隨訪一年似乎是合理的，因為大多數(shù)數(shù)據(jù)丟失發(fā)生在3-6個月的隨訪期內(nèi)。

結論

根據(jù)在臨床試驗中獲得的數(shù)據(jù)，細胞療法作為中風的治療似乎是安全的。所研究患者的后遺癥有臨床改善的趨勢，但沒有達到一致的統(tǒng)計學意義。未來的臨床試驗應旨在納入統(tǒng)一標準。

目前，關于干細胞治療腦中風的臨床研究正在全球范圍內(nèi)開展，也有許多已經(jīng)開展了更為深入的臨床試驗，隨著我國近年來細胞政策的逐漸開放，政府的支持與鼓勵，以及細胞政策的不斷完善，都將推動這一進程快速向前，讓干細胞能夠惠及更多腦中風患者，為他們解除病痛煩惱。

參考資料：Rascón-Ramírez FJ, Esteban-García N, Barcia JA, Trondin A, Nombela C and Sánchez-Sánchez-Rojas L (2021) Are We Ready for Cell Therapy to Treat Stroke? Front. Cell Dev. Biol. 9:621645. doi: 10.3389/fcell.2021.621645.

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