概述：肝移植是一些晚期肝病患者生存的唯一機(jī)會(huì)，但供體短缺意味著患者可能在等待新肝臟的過程中死亡。我們?cè)趧?dòng)物模型中證明，源自胎盤的人羊膜上皮細(xì)胞（hAEC）可以減輕肝纖維化和炎癥的嚴(yán)重程度。

近日，國(guó)際期刊雜志《Stem Cells Translational Medicine》發(fā)表一篇《人羊膜上皮細(xì)胞移植對(duì)代償期肝硬化患者安全且耐受性良好：首次人體試驗(yàn)》的文獻(xiàn)綜述，綜述表明我們對(duì)9名肝硬化患者進(jìn)行了一項(xiàng)I期首次人體臨床試驗(yàn)，以確定給予不同劑量的hAEC是否安全。試驗(yàn)期間沒有發(fā)生嚴(yán)重不良事件，一些患者的肝臟炎癥和纖維化標(biāo)志物有所減少。我們的研究結(jié)果支持更多的臨床研究，以確定哪些患者可能受益于這種潛在的肝硬化新療法。

得到結(jié)果：

• 在本研究中使用的劑量下，來自胎盤的干細(xì)胞的施用對(duì)于肝硬化患者來說是安全的且耐受性良好。
• 雖然這是一項(xiàng)針對(duì)9名肝硬化患者的小型研究，但我們發(fā)現(xiàn)其中一些人的肝臟炎癥和纖維化標(biāo)志物出現(xiàn)了有利的變化。
• 肝硬化患者的肝損傷程度（炎癥、纖維化）不同，因此需要進(jìn)一步研究來了解哪些患者可能受益于這些胎盤干細(xì)胞治療。

介紹

全球終末期肝病負(fù)擔(dān)沉重，肝硬化排在第11位，肝癌排在第16位。這些疾病合計(jì)占全球死亡人數(shù)的3.5%。肝硬化是持續(xù)性損傷的復(fù)雜傷口愈合反應(yīng)的結(jié)果，其特征是慢性炎癥、細(xì)胞外基質(zhì)生成增加和肝細(xì)胞質(zhì)量損失。

雖然以前認(rèn)為肝纖維化是一種靜態(tài)且不可逆的疾病，但現(xiàn)在有證據(jù)表明肝纖維化是動(dòng)態(tài)且可逆的。可靠的臨床數(shù)據(jù)顯示，肝硬化可以在治療肝損傷的根本原因后得到解決，例如對(duì)乙肝患者進(jìn)行長(zhǎng)期病毒抑制。然而，對(duì)于許多發(fā)展為肝硬化的患者來說，對(duì)特定療法沒有反應(yīng)或缺乏有效治療意味著唯一的生存希望是肝移植。隨著對(duì)肝臟捐獻(xiàn)者的需求不斷增加，對(duì)全器官移植替代方案的需求尚未得到滿足。

一種替代方案可能是源自羊膜的人羊膜上皮細(xì)胞 (hAEC)，羊膜在原腸胚形成前由外胚層發(fā)育而來，從而保留了分化為所有3個(gè)胚層細(xì)胞的能力。 hAEC表達(dá)胚胎干細(xì)胞標(biāo)記物，但不表達(dá)端粒酶，不致瘤，并且不會(huì)在宿主中引起免疫介導(dǎo)的排斥反應(yīng)。

我們已經(jīng)證明，hAEC具有內(nèi)在的免疫調(diào)節(jié)特性，可以在壞死性肝病模型和脂肪性肝炎模型中誘導(dǎo)肝纖維化消退。就其臨床應(yīng)用潛力而言，與可從脂肪組織或骨髓中分離出數(shù)十萬個(gè)間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞 (MSC) 相比，通常使用免費(fèi)方法從單足月羊膜中分離出120-2億hAEC動(dòng)物產(chǎn)品并符合臨床使用。與MSC相比，hAEC的分離過程大約需要4-6小時(shí)，MSC需要4-6周的離體擴(kuò)增才能獲得相似數(shù)量的細(xì)胞用于治療用途，這使得hAEC成為一種低成本且豐富的細(xì)胞資源。此外，hAEC不會(huì)引起倫理問題，因?yàn)樘ケP通常在分娩后被丟棄。

基于我們大量的干細(xì)胞治療肝硬化的臨床前數(shù)據(jù)顯示這些細(xì)胞的有利特性，我們進(jìn)行了一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)。

• 主要目標(biāo)：是hAEC同種異體移植在成年代償性肝硬化患者中的安全性和耐受性。
• 次要目標(biāo)：包括肝硬化嚴(yán)重程度臨床測(cè)量的變化 [Child-Pugh (CPT) 評(píng)分、終末期肝病模型 (MELD)、FIB-4、肝臟硬度]、肝臟炎癥（血清AST）和門靜脈高壓（hAEC給藥后8周肝靜脈壓力梯度。

方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：該研究納入了年齡≥18歲至≤70歲的代償性肝硬化成年女性或男性患者。患有代謝功能障礙相關(guān)脂肪肝病 (MASLD)、酒精相關(guān)肝?。ń浦辽?個(gè)月）、丙型肝炎病毒感染（治療或未治療）、乙型肝炎病毒感染（使用ALT正常且抑制的核苷類似物）的患者HBV DNA 病毒載量或非活動(dòng)期）、HIV與HCV/HBV合并感染且病毒學(xué)抑制超過12個(gè)月、隱源性肝硬化和血色素沉著癥（維持性靜脈切開術(shù)）均可進(jìn)入研究。

細(xì)胞數(shù)量和hAEC給藥途徑：根據(jù)我們?cè)趧?dòng)物模型中的經(jīng)驗(yàn)以及在Monash Health進(jìn)行的一項(xiàng)單獨(dú)研究中治療的6名嬰兒，我們通過外周靜脈輸注來施用細(xì)胞。該途徑看起來安全且耐受性良好，也與已發(fā)表的間充質(zhì)干細(xì)胞移植研究中的給藥途徑一致。

MSC試驗(yàn)中施用的細(xì)胞數(shù)量通常在10⁶/kg至10⁸/kg之間。我們選擇了0.5×10⁶/kg體重的低起始劑量。

安全評(píng)估：根據(jù)隊(duì)列和治療組總結(jié)安全性分析。在研究訪視期間進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)體檢、生命體征、心電圖和臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)試。使用了疑似意外嚴(yán)重不良事件報(bào)告（SUSAR）。從第0天到隨訪結(jié)束記錄不良事件 (AE)，并使用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn) (v5.0) 按嚴(yán)重程度分為1、2、3或4級(jí)。

AE和嚴(yán)重AE的發(fā)生率和頻率及其與研究藥物的關(guān)系，包括導(dǎo)致患者停藥、劑量調(diào)整或治療停止的AE，按劑量和治療組進(jìn)行分類。使用最新版本的監(jiān)管活動(dòng)醫(yī)學(xué)詞典總結(jié)了治療中出現(xiàn)的AE，并將其嚴(yán)重程度分為輕度、中度或重度。

結(jié)果

研究人群

2016年12月至2021年12月期間，50名患者被邀請(qǐng)參加該研究。其中，21名患者拒絕參加，15名患者符合排除標(biāo)準(zhǔn)。其余14名患者中，5名篩查失敗，包括3名HVPG>12mmHg的患者（患者004、005、013）和1名（008）撤回同意。一名患者 (003) 最初因ESR升高而未能通過篩查；然而，隨后的觀察結(jié)果被重新篩選并在隊(duì)列2中開始。符合所有納入標(biāo)準(zhǔn)且沒有排除標(biāo)準(zhǔn)的9名患者被納入該研究。我們最初計(jì)劃讓第四組患者接受3hAEC劑量（第0天、第28天和第56天），但由于新冠肺炎對(duì)我們?cè)囼?yàn)中心研究招募的限制而未能實(shí)現(xiàn)。

基線人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

四名女性和五名男性完成了所有研究程序。中位年齡為57歲（范圍為38-67歲），8名患者患有MASLD，這是其肝病的原因（表1）。

a丙型肝炎病毒^。

^b代謝相關(guān)的脂肪肝病。

^c Child Pugh Turcotte 評(píng)分。

^d終末期肝病模型。

一名患者（001）之前曾成功根除丙型肝炎感染。根據(jù)Child-Pugh和MELD評(píng)分，所有患者均患有代償性肝病。使用侵入性和非侵入性測(cè)量來評(píng)估肝纖維化。四名患者此前曾接受過肝活檢。纖維化的非侵入性測(cè)試包括FIB-4測(cè)試和使用瞬時(shí)彈性成像測(cè)量肝臟硬度。所有患者均在基線時(shí)測(cè)量HVPG（表2）。

安全性和耐受性

在研究期間，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。六名患者沒有經(jīng)歷與研究相關(guān)的不良事件（患者002、006、009、010、012和014）。三名患者報(bào)告頭痛可能與輸液有關(guān)。頭痛為輕度（1級(jí)），并在細(xì)胞輸注后的不同時(shí)間發(fā)生（患者001在255分鐘，患者003在54分鐘，患者007在6小時(shí)）。所有患者的血清血小板計(jì)數(shù)均出現(xiàn)短暫下降，并在第5天時(shí)恢復(fù)至基線篩查值。用于評(píng)估纖維化的FIB-4值在第56天顯著降低。

肝臟炎癥和纖維化的非侵入性標(biāo)志物

我們檢查了常用血清標(biāo)志物的變化，例如與肝臟炎癥和纖維化相關(guān)的血清AST和ALT。這些酶被納入許多非侵入性纖維化算法中，例如AST與血小板比率 (APRI)、FIB-4和FibroScan-AST (FAST) 評(píng)分。我們醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的AST參考范圍是3-35U/L。研究期間未檢測(cè)到AST升高超過2倍（70U/L）；相反，我們觀察到8名患者的 AST 值在基線和細(xì)胞輸注后2個(gè)月之間穩(wěn)定或下降，而1名患者從52U/L增加至58U/L（圖2）。

第58天的血清AST。與基線值相比，第58天時(shí)8名患者的中位血清AST值較低或穩(wěn)定。一名患者的AST從52U/L增加至58U/L。來自第一組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心圓圈表示，來自第二組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由實(shí)心三角形表示，來自第三組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心正方形表示。

相比之下，基線和輸注后2個(gè)月的血清ALT值（參考范圍，5-40U/L）相似（數(shù)據(jù)未顯示）。FIB-4是肝纖維化的無創(chuàng)評(píng)估，包括年齡、血清ALT、AST和血小板。我們發(fā)現(xiàn)與hAEC輸注后2個(gè)月相比，基線FIB-4值顯著下降（圖3）。

第58天的Fib-4評(píng)分。與基線值相比，hAEC輸注后第58天的FIB-4值較低。來自第一組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心圓圈表示，第二組由實(shí)心三角形表示，來自第三組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心正方形表示。

肝臟硬度測(cè)量

在篩選期間、hAEC輸注后5天以及輸注后2個(gè)月再次測(cè)量肝臟硬度。雖然輸注2個(gè)月后6名患者的數(shù)值較低，但總體差異并不顯著。一名基線LSM為75kPa的患者 (009) 在hAEC暴露后未顯示任何變化（圖4）。

第58天的肝臟硬度測(cè)量。hAEC輸注后2個(gè)月，6名患者的肝臟硬度測(cè)量值較低，2名患者的肝臟硬度測(cè)量值增加，第三名患者的肝臟硬度測(cè)量值升高但穩(wěn)定。來自第一組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心圓圈表示，來自第二組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由實(shí)心三角形表示，并且來自第三組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心正方形表示。

肝靜脈壓力梯度

門靜脈高壓是肝病進(jìn)展為失代償和肝細(xì)胞癌的主要驅(qū)動(dòng)因素。我們通過確定肝靜脈壓力梯度，在篩選期間和 hAEC 輸注后 2 個(gè)月內(nèi)測(cè)量了每位患者的門靜脈壓力，肝靜脈壓力梯度是通過內(nèi)部零（自由）校正的楔形肝靜脈壓力（門靜脈壓力的間接測(cè)量）之間的差值。肝靜脈壓）。正常壓差為3-5mmHg，而值≥10 mmHg 則定義為有臨床意義的門靜脈高壓。

我們發(fā)現(xiàn)，除009號(hào)患者基線血壓正常 (5mmHg) 外，所有患者的HVPG基線均升高。該正常值可能是由于測(cè)量技術(shù)差異造成的，因?yàn)楦鶕?jù)超聲檢查結(jié)果，該患者臨床上患有肝硬化并伴有門脈高壓，包括脾腫大、LSM為75kPa，以及重復(fù)測(cè)量時(shí)血清血小板低。

輸注后2個(gè)月，009號(hào)患者的HVPG從5mmHg增加至13mmHg，后者的值可能反映了真實(shí)的門靜脈壓力梯度。4名患者的HVPG在2個(gè)月時(shí)出現(xiàn)下降。4名患者的HVPG沒有變化或略有增加（圖5）。

第58天的肝靜脈壓力梯度。輸注后2個(gè)月，4名患者的肝門靜脈壓力梯度(HVPG)下降，4名患者的肝門靜脈壓力梯度沒有變化或略有增加。一名患者表現(xiàn)出HVPG大幅增加（參見討論文本）。來自第一組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心圓圈表示，來自第二組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由實(shí)心三角形表示，來自第三組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心正方形表示。

第58天的肝靜脈壓力梯度。輸注后2個(gè)月，4名患者的肝門靜脈壓力梯度(HVPG)下降，4名患者的肝門靜脈壓力梯度沒有變化或略有增加。一名患者表現(xiàn)出HVPG大幅增加（參見討論文本）。來自第一組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心圓圈表示，來自第二組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由實(shí)心三角形表示，來自第三組的數(shù)據(jù)點(diǎn)由空心正方形表示。

終末期肝病模型

從基線到輸注后2個(gè)月，5名患者的MELD評(píng)分沒有變化，2名患者增加1分，2名患者分別減少1分和3分（圖6）。

58天終末期肝病模型。輸注后2個(gè)月，5名患者的MELD無變化，4名患者的MELD無變化或略有增加。第一組的數(shù)據(jù)點(diǎn)用空心圓表示，第二組的數(shù)據(jù)點(diǎn)用實(shí)心三角形表示，第三組的數(shù)據(jù)點(diǎn)用空心正方形表示。

討論

在這項(xiàng)I期研究中，我們首次在肝硬化患者中開展研究，結(jié)果表明，靜脈輸注異體hAEC（最高10⁶細(xì)胞/kg，分2次注射）安全且耐受性良好。9名患者中有6名未出現(xiàn)不良臨床事件。3名患者出現(xiàn)1級(jí)頭痛；其中一名患者還出現(xiàn)短暫性視力模糊，一名患者報(bào)告出現(xiàn)短暫性排便稀便和肌肉疼痛，均為1級(jí)。2名患者報(bào)告在輸注后的幾天內(nèi)精力水平提高，嗜睡減少。

所有患者的血清血小板計(jì)數(shù)均出現(xiàn)短暫下降，并在第5天時(shí)恢復(fù)至基線篩查值。用于評(píng)估纖維化的FIB-4值在第56天顯著降低。盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D56時(shí)的血清AST水平和肝臟硬度測(cè)量值低于基線。肝靜脈壓力梯度（門脈高壓的衡量標(biāo)準(zhǔn)）在4名患者中下降，在3名患者中沒有變化，在2名患者中增加。

總之，代償性肝硬化患者以本研究中使用的劑量靜脈輸注同種異體hAEC是安全的且耐受性良好，1次和2次劑量之間沒有觀察到差異。肝臟炎癥、肝臟僵硬和門靜脈高壓的減少支持了旨在確定可能從這種療法中受益的患者的更大規(guī)模研究。

結(jié)論

以本研究中使用的劑量對(duì)代償性肝硬化患者進(jìn)行外周靜脈輸注同種異體hAEC是安全且耐受性良好的。我們中心最近對(duì)8名接受hAEC的急性卒中患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究也觀察到類似的令人放心的結(jié)果。

我們沒有發(fā)現(xiàn)接受單劑治療的患者和接受2劑治療的患者之間的結(jié)果存在明顯差異。盡管沒有計(jì)劃對(duì)這一小群患者進(jìn)行正式的統(tǒng)計(jì)分析，但出現(xiàn)了肝臟炎癥、肝臟僵硬和門靜脈高壓減少的有希望的信號(hào)，這將支持對(duì)代償性和失代償性肝硬化患者進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以了解哪些患者可能受益，以及有效治療肝纖維化的最佳劑量和方法。

參考資料：Rebecca Lim, Alexander Hodge, Sherryne Warner, Gregory T Moore, Jeanne Correia, Mirja Krause, Hannah McDonald, Siow T Chan, Mihiri Goonetilleke, Stuart M Lyon, William Sievert, Human amniotic epithelial cell transplantation is safe and well tolerated in patients with compensated cirrhosis: a first-in-human trial, Stem Cells Translational Medicine, 2024;, szae023, 

https://doi.org/10.1093/stcltm/szae023

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