我國(guó)存在大量失代償性肝硬化患者，主要由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起。這些患者經(jīng)歷了不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化過(guò)程。臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞（UC-MSCs）具有自我更新和多向分化的潛力，這使得治療失代償性肝硬化成為可能。

近日，我國(guó)研究人員利用人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行了一項(xiàng)治療乙型肝炎病毒失代償性肝硬化的臨床研究，臨床結(jié)果表明輸注后，肝功能在短時(shí)間內(nèi)得到改善。ALB在第57天和第85天增加，但在第169天下降到基線水平。從第29天到第157天，PTTA顯著改善。IL-8在整個(gè)訪視期間下降。由此可知hUC-MSCs在治療HBV相關(guān)失代償性肝硬化患者方面具有巨大潛力，且安全性滿意。該綜述發(fā)表在國(guó)際期刊雜志“Stem Cell Research&Therapy”上。

試驗(yàn)注冊(cè)：該試驗(yàn)已在ClinicalTrials.gov上注冊(cè)，注冊(cè) ID 為 NCT05442437。注冊(cè)名稱為“hUC-MSCs治療HBV失代償性肝硬化的臨床研究”。該注冊(cè)表于2022年7月1日發(fā)布。

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肝臟是人體最重要、最復(fù)雜的器官之一。藥物、酒精、病毒等因素都可能損害肝臟，導(dǎo)致肝炎、脂肪肝、肝硬化等肝病，是我國(guó)最常見(jiàn)的肝病。大多數(shù)失代償性乙型肝炎肝硬化患者對(duì)常規(guī)治療不滿意。隨著病情的發(fā)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)肝性腦病、食管靜脈曲張出血、肝功能衰竭、肝腎綜合征等危及生命的嚴(yán)重疾病。

間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）由于具有多向分化潛能和良好的增殖能力，能夠產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，還具有造血、免疫調(diào)節(jié)和抗炎功能，已被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)。研究表明，我們認(rèn)為間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)于治療乙型肝炎病毒性肝炎肝硬化失代償具有很大的潛力，并且很適合細(xì)胞移植。

因此，我們?cè)O(shè)計(jì)本臨床試驗(yàn)旨在探索乙型肝炎相關(guān)失代償性肝硬化的新治療方法。該臨床試驗(yàn)的主要目的是調(diào)查輸注臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療乙型肝炎病毒失代償性肝硬化患者的存活率、肝功能的促進(jìn)、健康的改善以及患者的安全性和耐受性。我們期待這項(xiàng)試驗(yàn)?zāi)転槭Т鷥斝愿斡不颊邘?lái)新的希望。

干細(xì)胞治療能否改善乙型肝炎肝硬化患者的癥狀？24例患者長(zhǎng)期隨訪告訴你答案

方法：招募24名參與者并分為3組。hUC-MSCs將通過(guò)外周靜脈輸注3次。進(jìn)行24周的隨訪，包括檢測(cè)肝功能、凝血功能、一般狀況、免疫系統(tǒng)等，并記錄不良事件。隨后將進(jìn)行1.5年的生存隨訪。

結(jié)果

注冊(cè)和生存

在我們的研究中，我們招募了全部39名患者，其中15名不適合我們的標(biāo)準(zhǔn)。所有24名登記參與者均接受了3次hUC-MSC輸注。但低劑量組1例、中劑量組2例尚未完成隨訪。

對(duì)于低劑量組，6個(gè)月生存率為75%（八個(gè)人中有六個(gè)）。一名參與者因在第7次就診（第85天）時(shí)新診斷出肝癌而退出隨訪。另一位參與者在第七次訪問(wèn)后錯(cuò)過(guò)了隨訪，至今無(wú)法聯(lián)系。2年生存率為50%（8個(gè)人中有4人）。除上述撤回一名和退學(xué)一名外，還有兩名參與者死亡。一名因特拉馬引起腦出血死亡（首次輸注后23個(gè)月），另一名因肝性腦病死亡（首次輸注后11個(gè)月）。我們的結(jié)論是，這2例死亡與hUC-MSC制備無(wú)關(guān)。

中劑量組的6個(gè)月生存率為75%（8個(gè)人中有6個(gè)）。一名參與者錯(cuò)過(guò)了所有后續(xù)訪問(wèn)，我們無(wú)法聯(lián)系到他/她。還有另一位參與者由于COVID-19的流行（導(dǎo)致他/她的城市長(zhǎng)期實(shí)行宵禁）而無(wú)法到達(dá)醫(yī)院探望，但我們能夠聯(lián)系到他/她并確認(rèn)他/她還活著。但此案仍被定義為退學(xué)。2年生存率也是75%（8個(gè)人中有6個(gè)）

高劑量組的6個(gè)月存活率為100%（8人中有8人）。2年隨訪尚未結(jié)束，而最后一名患者于2021年12月接受了首次輸液，將于2023年12月結(jié)束生存隨訪。然而，根據(jù)我們的調(diào)查，目前的存活率為87.5%（8 人中有7人）。一名參與者在首次輸注后近7個(gè)月因肝功能衰竭和肝性腦病死亡。整個(gè)研究流程如圖1所示。

應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析來(lái)研究三組的生存情況。如圖2所示，低、中、高劑量組的存活率沒(méi)有顯著差異（logrank=0.1741，P=0.9166），推斷輸注較高濃度的hUC-MSCs可能不會(huì)增加生命風(fēng)險(xiǎn)。

肝功能

對(duì)于失代償性肝硬化患者來(lái)說(shuō)，大多數(shù)人無(wú)法維持與健康人一樣良好的肝功能。因此，肝功能的評(píng)估是最重要的檢查之一。

• 在我們的試驗(yàn)中，我們測(cè)試血清白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽堿酯酶、總膽紅素、直接膽紅素和血清總膽固醇來(lái)描述肝功能。我們發(fā)現(xiàn)，在第169天，所有這些指標(biāo)與基線水平?jīng)]有顯著差異。但在后續(xù)的走訪過(guò)程中，一些指標(biāo)發(fā)生了明顯的變化，下面將對(duì)此進(jìn)行介紹。這3組之間的變異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能表明劑量對(duì)肝功能影響不大。

低劑量組和高劑量組的血清白蛋白水平在第29天和第57天顯著升高，并且在第85天所有3組均升高（圖3A）。然而，在第169天，三組的Alb水平均下降，并且沒(méi)有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。此外，在整個(gè)訪視期間，這三組之間的Alb（與基線水平相比）變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些可能表明輸注不同劑量的hUC-MSC不會(huì)影響血清白蛋白水平。

高劑量組僅在第85天ALT水平升高(P=0.0469)，且未超過(guò)ULN(45U/L)。3組間差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每次訪視時(shí)ALT水平的變化未表現(xiàn)出顯著差異(圖3B )。組間AST的變化也沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（圖3C）。第29天，高劑量組CHE水平顯著升高，第85天低劑量組升高，但兩者最高水平仍低于ULN(12500U/L) (S-表1)。隨著時(shí)間的推移，CHE水平恢復(fù)為與基線相比沒(méi)有差異。同樣，各組之間CHE的變化也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些指標(biāo)表明hUC-MSCs可能不會(huì)損傷肝細(xì)胞。

總膽紅素發(fā)現(xiàn)，在第29天，中劑量組T-Bil顯著增加(P＝0.0156)，但從第57天開(kāi)始恢復(fù)到正常水平(圖3D) 。第29天各組間T-Bil變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0108)，但hUC-MSCs劑量與T-Bil之間不存在量效關(guān)系。如圖3E所示，直接膽紅素的變化在每次訪視中與基線相比均沒(méi)有表現(xiàn)出顯著差異，在這3組之間也沒(méi)有表現(xiàn)出顯著差異。

圖3F顯示了總膽固醇水平的變化。我們發(fā)現(xiàn)，第29天，低劑量組TC水平升高（P=0.0391），并從第57天開(kāi)始恢復(fù)，無(wú)差異。此外，高劑量組在第57天表現(xiàn)出顯著增強(qiáng)（P=0.0078）。所有3組的TC變化均無(wú)顯著差異。

凝血功能

大多數(shù)失代償性肝硬化患者沒(méi)有正常的凝血功能，可能會(huì)導(dǎo)致上消化道出血，這是非常危險(xiǎn)的。因此，我們測(cè)試凝血酶原活性和抗凝血酶III水平來(lái)判斷參與者的凝血功能。

• 表2顯示末次訪視時(shí)高劑量組的PTTA較基線顯著升高(P=0.00156)，同時(shí)這種變化與低、中劑量組的變化沒(méi)有明顯差異。很明顯，高劑量組從第29天開(kāi)始增強(qiáng)PTTA并持續(xù)到最終訪視（圖4A）。而3組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4B說(shuō)明了所有訪問(wèn)中AT-III的變化。第29天可以看出，低劑量組和高劑量組AT-III水平顯著升高，并且高劑量組AT-III水平在第57天仍然保持較高水平。

臨床特征

失代償性肝硬化患者可能表現(xiàn)出不同的臨床特征。為了估計(jì)全身狀況，創(chuàng)建了許多方法。

• 在本次試驗(yàn)中，我們應(yīng)用了最常用的方法：Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分和SF-36量表。根據(jù)記錄，在最后一次訪問(wèn)中，參與者的體重沒(méi)有顯著變化，并且Child-Pugh和MELD評(píng)分與基線相比保持相似。

我們可以看出，參與者的體重保持在穩(wěn)定的水平，并且3個(gè)不同的組顯示出類似的變化（圖5A）。低劑量組在第57天表現(xiàn)出顯著較低的Child-Pugh評(píng)分(P=0.0313) (圖5B)。組間變異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外可以發(fā)現(xiàn)每次訪視MELD評(píng)分均無(wú)明顯變化，3組MELD均無(wú)明顯變化(圖5C)。

我們還記錄了所有參與者在基線和所有隨訪中的癥狀。這些癥狀包括腹水、腿部浮腫、吐血、黃疸和食欲不振。

從這些記錄中，我們發(fā)現(xiàn)在低劑量組中，大多數(shù)參與者在基線時(shí)有腹水。hUC-MSC治療后，8名參與者中有5名 (62.5%) 在第29天不再出現(xiàn)腹水。隨著時(shí)間的推移，人數(shù)逐漸減少，最終只有四名參與者中的一名（25%）腹水得到改善。中劑量組中，5人中有3人（60%）腹水消失情況較好。至于高劑量組，8名參與者中有2名（25%）不再出現(xiàn)腹水，而8名參與者中有2名（25%）出現(xiàn)腹水，他們?cè)陂_(kāi)始時(shí)腹水呈陰性。

大多數(shù)低劑量組參與者在基線時(shí)出現(xiàn)腿部水腫。在第57天和第85天，7名參與者中的5名（71.4%）改善了水腫癥狀，但最終只有3名參與者中的1名（33.3%）維持了這種改善。中劑量組5名參與者中有1名（20%）腿部水腫得到治愈。高劑量組的8名參與者中，有1名（12.5%）的水腫情況有所好轉(zhuǎn)，同時(shí)8名參與者中的1名（12.5%）水腫情況惡化。

第29天低劑量組僅有1名受試者出現(xiàn)吐血。第一天沒(méi)有人出現(xiàn)吐血。我們還發(fā)現(xiàn)低劑量組中7人中有1人（14.3%）在第29天出現(xiàn)黃疸，但此后有所好轉(zhuǎn)。高劑量組中8人中有1人（12.5%）改善了黃疸。據(jù)報(bào)道，低劑量組7人中只有1人（14.3%）在第29天出現(xiàn)食欲不佳，但復(fù)診后有所改善。在基線訪視中沒(méi)有人食欲不佳。

免疫功能

失代償性肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)和門靜脈之間側(cè)支循環(huán)的建立而容易受到感染。因此這些患者很容易出現(xiàn)支氣管炎、肺炎、腹膜炎或膽道感染。

如圖6所示，與上次訪視的基線相比，只有IL-8顯著下降（P=0.0156），此外3組中IL-8的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0491）。

我們對(duì)免疫功能進(jìn)行了詳細(xì)的測(cè)試。我們對(duì)所有參與者的10多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)。輸注hUC-MCSs后，CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞在隨訪中沒(méi)有出現(xiàn)明顯下降（圖 6A、圖6B）。

同樣，Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞在4次隨訪中都沒(méi)有明顯下降。自然殺傷細(xì)胞在低劑量組第29天明顯升高（P=0.0469），在高劑量組第57天也有所升高，但這些變化在三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6C）。自然殺傷T細(xì)胞在整個(gè)隨訪期間沒(méi)有明顯變化。隨訪期間共檢測(cè)了7種白細(xì)胞介素，不難發(fā)現(xiàn)，低劑量組和高劑量組的IL-8在第29天均明顯下降，高劑量組的下降持續(xù)到第169天（第57天和第169天的P=0.0156）（圖6D）。

此外，在第169天，三組之間的差異顯著，而高劑量組IL-8的下降更為明顯。第57天，低劑量組的IL-17α比高劑量組明顯升高，而高劑量組的IL-17α在第57天保持為 0（表9）。

不良事件

據(jù)記錄，低劑量組、中劑量組和高劑量組分別發(fā)生63次、34次和54次AE（表1）。這些不良事件大多屬于1級(jí)或2級(jí)，低、中、高劑量組所占比例分別為90%、82%和74%。1類和2類AE比例較高，意味著AE影響較輕。4級(jí)AE在三組中僅發(fā)生0、1和1次。方差分析顯示三組之間差異不顯著（P=0.2101）。推斷該劑量不會(huì)增加AE的危險(xiǎn)性。

討論

我們?cè)囼?yàn)中的不良事件大部分屬于1級(jí)或2級(jí)（總比例超過(guò)70%），這表明hUC-MSCs的毒性和其他副作用較弱。間充質(zhì)干細(xì)胞治療膝骨關(guān)節(jié)炎的I/II期臨床試驗(yàn)表明，試驗(yàn)期間未記錄SAE、永久性殘疾、腫瘤或化膿性關(guān)節(jié)炎。另一項(xiàng)hUC-MSCs用于治療復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥 (RRMS) 的試驗(yàn)聲稱，盡管檢測(cè)到部分脫髓鞘病變，但在10年隨訪期間未觀察到腫瘤和器官疾病的發(fā)展。

綜上所述，間充質(zhì)干細(xì)胞的安全性可靠，為臨床應(yīng)用提供了必要的理論依據(jù)。

臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞的安全性和有效性對(duì)于治療患者至關(guān)重要。在試驗(yàn)開(kāi)始之前，我們查閱了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，找到了臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療失代償性肝硬化的理論依據(jù)。

• 總結(jié)了間充質(zhì)干細(xì)胞治療肝硬化的幾種可能機(jī)制，例如直接分化為肝細(xì)胞，與肝細(xì)胞融合修復(fù)，旁分泌大量細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促進(jìn)肝細(xì)胞再生，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)（CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞等）治療肝臟免疫損傷， MSC條件培養(yǎng)基抑制肝細(xì)胞凋亡。此外，Chen還發(fā)現(xiàn)間充質(zhì)干細(xì)胞不僅能抑制肝星狀細(xì)胞的活化，還能通過(guò)分泌單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素-6、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等減少膠原沉積，從而抑制肝纖維化。

基于這些大量的理論，我們認(rèn)為臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞極有可能改善失代償期肝硬化患者的肝功能。從收集到的數(shù)據(jù)中，我們得出結(jié)論：自輸注干細(xì)胞以來(lái)，也許在2-3個(gè)月內(nèi)，干細(xì)胞能改善肝功能，但隨著時(shí)間的推移，療效逐漸減弱。因此，我們發(fā)現(xiàn)只有PTTA得到了改善，IL-8在最后一次就診（第169天）時(shí)顯著下降。

• 作者建議，通過(guò)肝動(dòng)脈或門靜脈輸注間充質(zhì)干細(xì)胞可能比通過(guò)外周靜脈輸注更能治療肝硬化患者。一項(xiàng)薈萃分析顯示，動(dòng)脈內(nèi)注射比外周靜脈注射更有效，能改善MELD評(píng)分以及ALB和T-BiL水平。有報(bào)道稱，通過(guò)動(dòng)脈輸注可使間充質(zhì)干細(xì)胞更精確地定位在損傷組織中。此外，經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)，間充質(zhì)干細(xì)胞最先到達(dá)肺部，其次到達(dá)肝臟。因此，我們有了一個(gè)新的想法，即通過(guò)肝動(dòng)脈或門靜脈輸注hUC-間充質(zhì)干細(xì)胞，以使盡可能多的細(xì)胞作用于肝損傷組織。然而，新的輸注途徑難度大、消耗高、風(fēng)險(xiǎn)高，仍是亟待解決的重要問(wèn)題。

結(jié)論

人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞在治療與乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)的失代償性肝硬化患者方面具有巨大潛力，但需要更大的樣本量，需要通過(guò)RCT試驗(yàn)來(lái)確定。在我們的試驗(yàn)中，我們證明人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞可以在短時(shí)間內(nèi)改善肝功能，特別是對(duì)凝血功能的影響。它對(duì)于臨床應(yīng)用來(lái)說(shuō)也足夠安全，嚴(yán)重不良事件和腫瘤發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)較低。人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)免疫系統(tǒng)幾乎沒(méi)有影響。它在某些方面改善了患者的全身狀況。

參考資料：Xian Qin, Jing Chen, Li Du et al. The research of human umbilical cord mesenchymal stem cells therapy in decompensated liver cirrhosis associated with hepatitis virus B: a long-term follow up analysis of a single-center, on-limits and stepped research., 24 January 2024, PREPRINT (Version 1) available at Research Square

[https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-3736389/v1]

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